La información es uno de los pilares básicos para el tratamiento y seguimiento de cada paciente. Dicha información se recoge en la denominada historia clínica y, pese a que el formato de la documentación varía de unos centros a otros, presenta, en todos ellos, una serie de puntos en común. El curso de Secretariado Médico forma a los profesionales de la Sanidad para la gestión de dicha documentación, por lo que se trata de una figura clave en la gestión de Clínicas, Hospitales y centros sanitarios.
Componentes de la historia clínica
- Anamnesis: es la parte de la historia clínica que hace referencia a la biografía de la persona y al proceso (patología). En este apartado, es tan importante la recopilación de los datos como la terminología propia de la profesión, ya que en las descripciones utilizadas podemos encontrar infinidad de matices que nos pueden ser útiles para determinar un pseudo-diagnóstico más certero.
- Algunos de los puntos que se deben incluir en este apartado son: datos de identidad, motivo de la consulta, historia del problema funcional, anamnesis del dolor (aspectos espaciales, temporales, intensidad del dolor, cómo se desencadena el dolor…), antecedentes personales, antecedentes familiares, anamnesis por aparatos. Y todos ellos deben ser rellenados por el profesional del Secretariado Médico o, en caso que el paciente cumplimente alguna parte concreta (como pueden ser los datos o antecedentes) debe revisar que todo esté correcto.
- Exploración: toda exploración física comprenderá inspección, palpación, valoración de la postura, valoración articular y balance muscular. En este apartado encontramos todo aquello que hace referencia a los métodos realizados e instrumentos utilizados en la exploración clínica.
Algunos médicos u enfermeros complementan ellos mismos esta parte de forma manual o bien dictan al Secretario Médico la exploración realizada para completar la historia clínica. Posteriormente todos estos datos deberán ser digitalizados y tratados según la ley de protección de datos vigente.
- Curso clínico o evolución: es el apartado de la historia clínica en el que se recoge el proceso, el curso clínico y la evolución del paciente.
- Epicrisis: es el análisis final del proceso solventado o no. Hay que tener presente que la epicrisis hace referencia exclusivamente a un análisis realizado posteriormente al tratamiento. Se trata de un informe que deberá incluir los datos más reseñables del historial del paciente como diagnóstico, tratamiento realizado, medicación recomendada y el pronóstico.
El título de Secretariado Médico de ISED te ofrece nociones básicas en medicina (patologías frecuentes y terminología clínica) para comprender las indicaciones del médico y poder trabajar con documentación como la historia clínica. Tu perfil polivalente, combinando conocimientos sanitarios con los instrumentos de gestión administrativa especializada, te convertirán en un profesional más que competente.
